☐ Allgemeinbildende Schule Gymnasium, Realschule, Hauptschule, Gesamtschule, Sonstige (Nichtzutreffendes streichen)
☐ Berufsbildende Schule (Bitte Schulbescheinigung beifügen) ☐ Fachschule (einschließlich Fachgymnasium / Berufliches Gymnasium) ☐ Berufsfachschule ☐ Fachoberschule ☐ Fachschule
☐ Sonstige Schulausbildung:

Anrede: Name, Vorname:	,
Geburtsdatum und -ort:	in
Wohnanschrift (Straße): PLZ, Ort:
Telefonnummer / Mobilnummer:
E-Mail-Adresse:
Praktikumszeitraum:	–

Geschäftsbereich / Betriebseinheit / Abteilung:
Vorgesetzte/-r / Betreuer/-in in dem Bereich der UMG:
Vereinbarte Tätigkeiten / Berufsbild:
Dienstliche Telefonnummer:	0551 39-

Name der Schule: Anschrift der Schule:
Name des Betreuers: Telefonnummer des Betreuers:
Bemerkungen:

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Datum	Unterschrift Vorgesetze/-r